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NORMA DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES
1.0 PROPÓSITO
Esta norma establece y uniforma el procedimiento a seguir durante la investigación de accidentes e
incidentes en la Autoridad del Canal de Panamá (ACP) y tiene por objeto establecer la metodología y
pasos a seguir para la gestión y control de los accidentes e incidentes, tanto si se producen daños
personales o materiales, como si no llegaran a producirse.
2.0 ANTECEDENTES
A pesar que la investigación de accidentes es una de las herramientas más utilizadas, no se cuenta en
la ACP con una norma que regule la misma.
3.0 ALCANCE
Esta norma es de cumplimiento obligatorio para todos los empleados y aplicable a todos los
colaboradores de la ACP y sus contratistas.
4.0 FUNDAMENTO LEGAL
Esta norma se fundamenta en el Acuerdo No. 12 de la Junta Directiva de la ACP, Reglamento de Control
de Riesgos y Salud Ocupacional, Capitulo 1, Artículo 3.
5.0 DEFINICIONES
5.1 Accidente de trabajo: Acontecimiento laboral no deseado, no intencional, e inesperado que
da por resultado perdidas por lesiones personales, daño la propiedad, a los equipos, los materiales y/o al
ambiente. Requiere investigación formal.
5.2 Acciones Correctivas: Conjunto de medidas para controlar o corregir las causas básicas de
los accidentes, a manera de compensar los efectos no deseados; poseen grado diferente de efectividad,
costo y efectos colaterales.
5.3 Causas inmediatas o síntomas (condiciones y prácticas deficientes): son aquellas
circunstancias que preceden inmediatamente al acontecimiento, contacto éstas normalmente se pueden
ver o sentir.
5.4 Incidente: Se entiende por incidente aquellos eventos que no hayan ocasionado lesiones,
daño a la propiedad, al equipo, a los materiales y/o al ambiente, pero en circunstancias diferentes
hubiesen podido haber causado lesión o perdida.
5.5 Causas Básicas (FACTORES PERSONALES Y DE TRABAJO, formulario 5029): Las
designadas como factores personales, explican porque los trabajadores no actúan como deben actuar, y
las designadas como factores del trabajo, explican porque existen o se crean condiciones deficientes.
Son las razones del por qué ocurrieron los actos y condiciones deficientes (enfermedades o las causas
reales detrás de los síntomas.)
5.6 Investigación de accidentes: Es una técnica preventiva orientada a detectar y controlar las
causas que originaron el accidente/incidente, con el fin de evitar la repetición de uno igual o similar al ya
ocurrido. Consiste en evaluar objetivamente todos los hechos, opiniones, declaraciones o informaciones
relacionadas, y de definir un plan de acción para solucionar el problema que dio origen al accidente.
5.7 Fuente del accidente: es el trabajo incorrecto, o deficiente que ejecutaba la persona en el
momento de ocurrir el suceso, involucrando otras personas, equipo, materiales y el ambiente.
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5.8 Agente del accidente: es el elemento físico del ambiente que tiene participación directa en la
generación del accidente. Normalmente los podemos clasificar, como por ejemplo: Materiales, medios de
producción, edificios, herramientas, etc.
5.9 Tipo de accidente: es la forma en que se produce el contacto entre la persona y el objeto del
ambiente.
5.10 Causas raíces: Falta de factores de control y del sistema administrativo, son las causas
reales detrás de los síntomas y las razones principales por las cuales se dieron las prácticas o
condiciones inseguras/insalubres. La identificación de éstas, ayuda a un mejor control administrativo de
los riesgos y peligros. Ejemplo de estas: falta de conocimiento, falta de habilidad, estándares deficientes,
etc.
6.0 GENERAL
La investigación de accidentes e incidentes es una herramienta fundamental en el control de las
condiciones de trabajo, y permite obtener una información valiosa para evitar accidentes e incidentes
posteriores. Tan pronto ocurra un accidente se deberá notificar la ocurrencia del mismo (Ver anexo 1). El
objetivo último de toda investigación de accidentes es establecer la causa raíz de dicho accidente e
implementar medidas para eliminar las causas que propiciaron o posibilitaron el accidente. La
investigación debe realizarse lo antes posible, para poder recoger información de primera mano.
6.1 Cuando se investiga un accidente se debe llegar a establecer con la mayor precisión posible,
cuales fueron los actos y/o condiciones deficientes, que permitieron que el accidente ocurriera.
6.1.1 Se deben recoger hechos concretos y objetivos, y nunca realizarse suposiciones ni
interpretaciones.
6.1.2 Se debe entrevistar al accidentado cuanto antes, y siempre que sea posible. Las
entrevistas con los testigos presenciales se deben realizar individualmente, para evitar la influencia de
distintos entrevistados. Evitar preguntas tendenciosas o juicios prematuros.
6.1.3 Se debe recopilar cuanto antes toda la información de apoyo; fotografías, esquemas,
y entrevistas.
6.2 Los responsables de la investigación de accidentes deben lograr los siguientes objetivos:
6.2.1 Directos: recopilación de datos; conocer hechos, reconstruir la situación; conocer las
causas que lo originaron.
6.2.1.1 Observar las características del accidente: tiempo, condiciones del lugar,
personas, tipo, síntoma, agente.
6.2.1.2 Fuente del accidente: En que consiste la tarea en la que ocurrió el
accidente / reconstrucción del accidente:
6.2.1.2.1 Descripción del trabajo (¿Qué se estaba haciendo?)
6.2.1.2.2 ¿Cómo debe hacerse?
6.2.1.2.3 ¿Quiénes lo hacen?
6.2.1.2.4 ¿Cuándo lo hacen?
6.2.1.2.5 Descripción del accidente.
6.2.1.2.6 Posibles causas de ocurrencia del accidente.
6.2.1.2.7 Las causas deben ser agentes, hechos o circunstancias existentes y
demostradas en el accidente y nunca supuestas.
6.2.2 Preventivos:
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6.2.2.1 Procesamiento e integración de datos, estudio/análisis de causas
inmediatas y básicas, selección de causas principales, ordenación de resultados y recomendaciones
según su importancia.
6.2.2.2 Recomendaciones para eliminar la causa raíz
6.2.2.2.1 Revisar o establecer procedimientos de trabajos.
6.2.2.2.2 Capacitación y entrenamiento al personal.
6.2.2.2.3 Comunicación efectiva.
6.2.2.2.4 Correctivas
6.2.2.2.4.1 Es el aspecto más importante de una investigación
(Ej. medidas temporales, plan de corrección, fechas de corrección, responsables, etc.)
6.2.2.2.4.2 Establecer o modificar procedimientos de trabajos
(realizar o revisar los análisis de trabajo seguro (ATS) de manera que contemplen los peligros / controles
administrativos, ingeniería y /u otros.)
6.2.2.2.5 Elaboración o revisión de nuevos estándares.
6.2.3 Comité de investigación de accidente. En caso de ser necesario, evaluando caso a
caso, y dependiendo de la gravedad del incidente se deberá designar tan pronto como sea posible a la
(s) persona (s) responsables de compilar, custodiar y analizar los hallazgos-evidencias necesarios para
investigar un accidente y preparar las recomendaciones para que el mismo no vuelva a repetirse.
6.2.3.1 Accidentes fatales u hospitalización de tres o más empleados.
6.2.3.1.1 La Unidad de Seguridad e Higiene Industrial (RHSH)
establecerá el comité de investigación, designará al presidente del comité, y proporcionará las guías
sobre las formalidades y pasos que debe seguir la investigación.
6.2.3.1.2 El comité normalmente incluye a los siguientes:
- Un representante de la División o del Departamento
- Un supervisor que esté familiarizado con el trabajo involucrado
- Los técnicos expertos que sean necesarios, tales como un inspector de incendios, un químico, etc.
- Un representante de la Unidad de Seguridad e Higiene Industrial (RHSH)
- Un representante de la unidad de contratación colectiva.
6.2.3.2 Los empleados o miembros del comité a quienes se les pida u ordene que
rindan declaración ante las autoridades del Gobierno de Panamá, deberán comunicarse primero con la
Oficina del Asesor Jurídico de la ACP y hacerse acompañar por personal de enlace de la División de
Protección del Canal cuando vayan a rendir declaración o testimonio.
6.2.3.3 Informe: El informe del comité deberá reflejar una investigación cabal y
objetiva de la causa o causas del accidente, con recomendaciones para evitar que el incidente vuelva a
ocurrir. También deberá incluir pruebas, testimonios, fotos, y otros datos o pruebas.
6.3 CAPACITACION
6.3.1 Todos los responsables de realizar la investigación de accidentes deben recibir un
adiestramiento formal sobre la técnica de investigación de accidentes y los procedimientos detallados en
esta norma
6.3.2 El personal responsable de realizar la investigación de accidentes debe recibir el
curso de Investigación de Accidentes dictado por la Unidad de Capacitación Industrial y de Seguridad
(RHSI).
7.0 RESPONSABILIDADES
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7.1 Gerente de Sección o de División
7.1.1 Velar por la pronta investigación de accidentes.
7.1.2 Constituir un comité de investigación de accidente, si este lo amerita.
7.1.3 Apoyar a los responsables de investigación de accidentes facilitándole los medios de
transporte, equipos, herramientas y suministros que se requieran para la investigación.
7.1.4 Debe asegurarse que se implementen las acciones preventivas y o correctivas de
manera efectiva para evitar que ocurra nuevamente.
7.2 El Especialista en Seguridad
7.2.1 La labor del Especialista en Seguridad, será la de ayudar al supervisor en la
investigación y la de facilitarle los medios para llevarla a buen término.
7.2.2 Debe participar en las investigaciones, si se le solicita.
7.2.3 Participar en el comité de investigación de accidente, si se forma y brindar
información necesaria de apoyo para la conclusión satisfactoria.
7.2.4 Revisar el formulario 5029, Informe de accidentes por el supervisor, (Ver anexo 2),
para confirmar que la causa raíz fue determinada y hacer sus comentarios.
7.3 El Supervisor
7.3.1 Una vez rescatado o atendido el personal lesionado, debe informar al Especialista a
su superior inmediato o al inspector representante del Oficial de Contrataciones en la brevedad posible.
7.3.2 Investigar con prontitud las pérdidas, accidentes, lesiones menores o incidentes que
se presenten en sus áreas de trabajo.
7.3.3 Para cada investigación que se realice, se debe producir un informe completo en
menos de 48 horas a la gerencia y al Especialista de Seguridad y Salud Ocupacional, que sea preciso,
sin desviaciones, basados en hechos no distorsionados.
8.0 CONSULTAS
Toda información o aclaración sobre el contenido o aplicación de la presente norma deberá ser solicitada
por escrito a RHSH.
9.0 EXCEPCIONES
No hay excepciones en el cumplimiento de esta norma.
10.0 DURACIÓN
Esta norma tiene vigencia hasta que se modifique o revise la misma.
11.0 REFERENCIAS
ANEXO 1
Procedimiento para notificar la ocurrencia de un accidente.
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1. Consideraciones importantes al ocurrir un accidente
1.1. Dependiendo del tipo de accidente, paralelamente a la activación de los servicios
de emergencia (OPPD, OPP), se debe asegurar el sitio del accidente inmediatamente ocurrido el hecho
a fin de:
1.1.1. Aislar los peligros e iniciar el control de otros riesgos que pudiesen
originar otro accidente, mediante barricadas, personas designadas, equipos o herramientas.
1.1.2 Preservar la evidencia: no se deben mover los equipos o herramientas
involucradas en un accidente, a menos que sea inseguro.
1.1.3 Evitar contaminación físico-química a las personas o al ambiente.
Notificar a ESM de ser necesario.
1.2 Comunicar el accidente inmediatamente al supervisor inmediato siguiendo la
cadena de mando, elevando las consultas necesarias relativas a requerimientos de pruebas de drogas y
alcohol.
1.3 Designar tan pronto como sea posible (de ser posible en el sitio del accidente) la
(s) persona (s) responsables de compilar, custodiar y preservar los hallazgos-evidencias, hasta que se
designe el comité de investigación de accidente), en caso que aplique y evaluando caso a caso,
dependiendo de la gravedad del incidente.
2. Lesiones personales y accidentes que causen daños a la propiedad.
2.1 Iniciar la investigación del accidente lo más pronto posible, pero dentro del turno en
que ocurrió, principalmente si hubo lesionados.
2.2 Llenar el formulario 5029.
2.3 Notificar al especialista en seguridad y salud ocupacional asignado a su unidad
para que revise el 5029 y que se haya establecido la causa raíz.
2.4 Enviar el formulario 5029 a la Unidad de Seguridad e Higiene Industrial (RHSH)
dentro de diez días laborables siguientes al accidente.
2.5 Coordinar con la Unidad de Salud y Bienestar Laboral (RHSB) los informes
requeridos de tratamiento médico y de reclamo de la Caja de Seguro Social (CSS).
3. Accidentes con vehículos oficiales.
3.1 Todo vehículo oficial que sufra daños deberá ser llevado a los talleres de a Sección
de Mantenimiento Terrestre (OPMT) de la División de Mantenimiento de Flotas y Equipos (OPM) para un
avalúo de daños.
3.1.1 Si el monto del avalúo de daños es menor de B/.500.00, el supervisor
deberá investigar el incidente y documentarlo completando las secciones pertinentes del formulario 91 y
enviarlo según se indica en el Acápite 4.5.
3.1.2 Si el monto del avalúo de daños es menor de B/.500.00, y/o hay lesiones
personales, el accidente deberá ser investigado de conformidad con lo establecido en esta norma.
3.2 Llenar el formulario 5029.
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3.3 Notificar al especialista de seguridad y salud ocupacional asignado a la unidad para
que revise el 5029 y que se haya establecido la causa raíz.
3.4 Enviar el formulario 5029 a RHSH dentro de diez días laborables siguientes al
accidente.
3.5 Llenar el formulario 91-S.
3.6 Enviar el informe original (91) a la Oficina del Asesor Jurídico (AJ) con una copia a
la Sección de Mantenimiento Terrestre (OPMT).
4. Casos de lesiones de empleados que necesitan hospitalización.
4.1 El supervisor notificará inmediatamente a su supervisor y al Gerente de la División,
sea cual fuera la hora del día o de la noche. También deberá proteger el lugar donde ocurrió el
accidente, para facilitar la investigación.
4.2 Hacer la investigación del accidente.
4.3 Llenar el formulario 5029.
4.4 Notificar al especialista de seguridad y salud ocupacional asignado a la unidad
para que revise el 5029 y que se haya establecido la causa raíz.
4.5 Enviar el formulario 5029 a RHSH dentro de diez días laborables siguientes al
accidente.
4.6 Coordinar con RHSB los informes requeridos de tratamiento médico y de reclamo de
CSS.
5. Accidentes fatales u hospitalización de tres o más empleados.
5.1 El supervisor avisará inmediatamente a su supervisor inmediato y al Gerente de la
División, sea cual fuera la hora del día o de la noche. También deberá proteger el lugar donde ocurrió el
accidente, para facilitar la investigación.
5.2 Se debe llevar a cabo con prontitud una investigación formal.
5.3 Incidentes Marítimos: El Director de Operaciones Marítimas es responsable de la
investigación de estos incidentes, siguiendo los procedimientos establecidos en la Sección 13 del Manual
de Operaciones Marítimas del departamento de Operaciones.
5.4 Incidentes No Marítimos: El Supervisor de la Unidad de Seguridad e Higiene
Industrial (RHSH) establecerá el comité de investigación del accidente que estará conformado por el
especialista de RHSH asignado a la unidad, el supervisor del trabajador(es), un representante del
Gerente de la División a la que pertenecen los trabajadores.
5.5 Llenar el formulario 5029.
5.6 Coordinar con RHSB los informes requeridos de tratamiento médico y de reclamo de
CS
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