H AC I A U N A IN VEST IG AC I ÓN D E AC C ID EN T ES E IN C ID EN T ES
“ Es incidente de trabajo, todo suceso acaecido en el curso del trabajo o en
relación con este, que tuvo el potencial de ser un accidente, en el que hubo
personas involucradas sin que sufrieran lesiones o se presentaran daños a la
propiedad y/o pérdida en los procesos”.
“...Es accidente de trabajo todo suceso repentino que sobrevenga por causa o
con ocasión del trabajo, y que produzca en el trabajador una lesión orgánica,
una perturbación funcional, una invalidez o la muerte. Es también accidente de
trabajo aquel que se produce durante la ejecución de órdenes del empleador, o
durante la ejecución de una labor bajo su autoridad, aun fuera del lugar y horas
de trabajo...”.
Literal n del artículo 1 de la Decisión 584 de 2004 en el instrumento Andino de Seguridad y
Salud en el trabajo de la Comunidad Andina de Naciones – CAN, definición adoptada por el
Ministerio de la Protección Social hasta tanto no haya otra definición reglamentada.
El reporte y la investigación de los accidentes e incidentes son herramientas
muy importantes para identificar y controlar riesgos potenciales.
El propósito de la investigación no es encontrar culpables sino descubrir las
causas básicas de los incidentes y accidentes para evitar su recurrencia.
Raramente un accidente tiene una causa única y visible. Generalmente
corresponden a una coincidencia de factores. La investigación debe detenerse
en el accidente, no en los efectos, y debe ser profunda, detallada, sin prisa
pero sin pausa, ya que las personas olvidamos y la actividad de la empresa
continúa.
La escena del accidente…
Corresponde al cargo directivo inmediato verificar y mantener las condiciones y
circunstancias en que ocurrió el accidente, encerrar el área y asegurarse que el
lugar no ofrezca mayor peligro. Si las consecuencias han sido mortales o muy
graves, la escena no debe alterarse para garantizar transparencia en la
investigación, excepto si con ello se evita un accidente mayor.
El reporte del accidente…
Debe ser diligenciado completamente y enviado a la Administradora de
Riesgos Profesionales dentro del término establecido. 2
La investigación de las causas del accidente…
El procedimiento de investigación consta de una serie de pasos que en general
deben seguirse en su orden:
1. Investigar la escena del accidente. El equipo investigador debe examinar los
objetos presentes, identificarlos, revisarlos. Hacer una lista de las personas
que presenciaron el accidente, quienes deberán ser entrevistados. Es el
momento para tomar las fotografías, hacer mediciones y registrar las
causas inmediatas.
2. Entrevistar a todas las personas que puedan aportar datos relevantes a la
investigación: testigos oculares, trabajadores de otros turnos, supervisores,
técnicos e incluso, proveedores.
3. Reconocimiento físico: recoger las pruebas de evidencia, tales como
elementos o equipos deteriorados, rotos, materiales quemados, rasgados,
señales y signos de impacto, fricción, rozamiento, etc. Tomar fotografías o
filmar los detalles significativos. Realizar diagramas. Evaluar el ambiente de
trabajo: temperatura, ruido, iluminación, exposición a sustancias peligrosas
y, revisar los procedimientos de trabajo, turnos, especificaciones de los
equipos, programas de mantenimiento.
4. Organice los datos: toda la información obtenida debe ser clasificada y
sometida a un análisis riguroso y detallado. Asegúrese que los datos sean
consistentes. Reentreviste para validar la información, para resolver dudas.
Evite las opiniones, concéntrese en los hechos. Pregunte: quién, qué,
cuando, cómo, dónde, por qué?
5. Elabore el informe: el reporte del accidente deberá explicar las
circunstancias del mismo, identificar las causas y establecer
recomendaciones para evitar que se repita. 3
TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN
Entrevista dirigida.
Su propósito es descubrir que sabe la persona acerca del accidente o de sus
posibles causas. Debe también identificar otras personas a entrevistar.
Las entrevistas deben hacerse inmediatamente después del accidente. En un
forma individual y privada para evitar que el entrevistado sea influenciado o
intimidado por la presencia de otros. De ser posible es conveniente realizarla
“in situ” lo cual permite al entrevistado, señalar objetos y le facilita la
recordación de los hechos. Debe utilizarse un lenguaje respetuoso y hacer
sentir cómodo al entrevistado para obtener su máxima colaboración. Dejar
claro el objetivo de la misma: evitar que nuevos accidentes ocurran.
Las preguntas serán sencillas y directas. Que pasó o que sabe acerca de las
posibles causas del accidente. No haga preguntas que sugieran la respuesta.
No interrumpa, espere y solicite aclaración una vez termine. Evite las preguntas
que lleven a contestar “si” o “no”.
Sea riguroso en la toma de apuntes durante la entrevista. Si es necesario, haga
repetir la respuesta para asegurar la exactitud. Al final de la entrevista, revise
los puntos clave y confirme su exactitud.
Fotografías, dibujos, croquis
Las fotografías de la escena del accidente o incidente constituyen un registro
visual fundamental para identificar los equipos, herramientas y demás objetos
en el lugar de trabajo. Permiten ser utilizados más adelante para chequear
detalles durante el análisis e ilustrar el informe de investigación.
Los dibujos ayudan también a recordar información de la escena del accidente.
No tienen que ser muy elaborados. Ofrecen la ventaja de que se centran en
elementos relevantes del accidente. Son muy útiles en las entrevistas y durante
el análisis. En ocasiones se requiere conocer las distancias, en cuyo caso el
dibujo debe realizarse a escala y ojalá en un papel cuadriculado. Cada objeto
debe ubicarse teniendo en cuenta al menos dos puntos de referencia para
verificar la precisión del dibujo.
Análisis de los hechos
“El análisis se refiere a la descomposición de un todo en sus distintos
elementos constituyentes con el fin de estudiar estos de manera separada,
para luego, en un proceso de síntesis, llegar a un cabal conocimiento integral”.
Se aplica este método de forma sistemática para encontrar todos los factores
que contribuyeron al accidente o incidente: factores humanos, materiales, de
equipos, ambientales, de procedimiento. 4
Identificados los factores, se clasifican. Posteriormente se revisa cada factor
individualmente, para determinar su importancia en el proceso.
Cuando todos los factores que pudieron haber contribuido al accidente han sido
identificados, la secuencia de eventos puede ser reconstruida. En cada paso, la
causa sospechosa puede contrastarse con los hechos.
Informe escrito
Debe ser claro, conciso y lógico. Su propósito es identificar las causas del
accidente o incidente y hacer recomendaciones para evitarlo. Una de las
formas de presentarlo puede ser:
• Una descripción del accidente
• Sus consecuencias
• Sus causas
• Su solución
• Recomendaciones que contribuyan a evitar su recurrencia.
• Datos relativos a la investigación (fecha, lugar, tiempo e información
completa del equipo investigador)
• Firmas de los investigadores y del representante legal o su delegado.
Puede ilustrarse con soportes gráficos, visuales y audiovisuales (fotografías,
diagramas, documentos, diapositivas, videos, etc.).
Evite registrar su opinión o la del grupo investigador, a menos que haya una
prueba fehaciente de los hechos.
Verifique que dentro del contenido propuesto se detallen los aspectos
señalados en el artículo 9 de la Resolución 1401 de 2007 del Ministerio de la
Protección Social.
Seguimiento
Las recomendaciones incluidas en el informe de accidente serán sometidas a
consideración de las directivas de la empresa, para asegurar los recursos
requeridos para su implantación.
Es fundamental que las recomendaciones sean:
- Efectivas: controlen las causas básicas
- Razonables: puedan implantarse dentro de un tiempo prudente y con
base en la relación costo/beneficio.
- Proyectadas: a corto, mediano y largo plazo, con la intención de un
programa de mejoramiento continuo.5
Evaluación de los accidentes
El disponer de estadísticas de los accidentes no tiene sentido, sino se utilizan
estos datos para establecer tendencias y obtener información significativa que
contribuya a la reducción de la accidentalidad.
Los informes de investigación pueden clasificarse de acuerdo a los factores de
riesgo, con el fin de detectar patrones o tendencias en cierto tipo de accidentes.
Su utilidad depende de lo acertada que sea la clasificación. Este procedimiento
de evaluación se constituye en una investigación continuada sobre documentos
que permite un mejor aprovechamiento de los reportes y un análisis de grupos
de accidentes o incidentes que por supuesto nos dan mayores luces en la
determinación de sus causas más profundas.
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